Crise en maison de santé : autopsie d'un budget mal géré

Crise en maison de santé: autopsie d'un budget mal géré

Elle ne garantit pas la solidité économique des organisations créées. En février 2025, un rapport d’évaluation a mis en évidence une dégradation marquée de la rentabilité de plusieurs centres, sous l’effet combiné de la hausse des charges d’exploitation et d’une masse salariale qui n’a pas été compensée par une productivité suffisante.

Le sujet n’est donc pas l’existence de la maison de santé. Il est sa mécanique financière. Une MSP peut répondre à un besoin médical réel, disposer d’un projet de santé cohérent et bénéficier d’un financement conventionnel, tout en accumulant des tensions de trésorerie. Les erreurs de gestion en maison de santé apparaissent rarement sous la forme d’une décision unique. Elles résultent plutôt d’un empilement: loyer mal calibré, secrétariat sous-estimé, logiciels mutualisés sans règle de répartition, recettes attendues mais différées, gouvernance imprécise et charges communes réparties selon des compromis devenus illisibles.

La crise survient lorsque le fonctionnement quotidien n’est plus aligné sur le modèle économique de la structure.

La MSP n’est pas une simple addition de cabinets

Une maison de santé pluriprofessionnelle regroupe des professionnels qui conservent leur activité propre tout en organisant une partie de leur exercice autour d’un projet commun. Cette organisation modifie la nature des coûts. Dans un cabinet individuel, le praticien maîtrise directement son loyer, son secrétariat, ses outils et son rythme d’investissement. Dans une MSP, une partie de ces postes devient collective.

Ce basculement est utile sur le plan médical. Il permet de mutualiser l’accueil, de structurer les échanges entre professions, de formaliser des protocoles et d’améliorer la continuité des parcours. Mais il introduit une architecture financière plus complexe. Les flux de patients sont individualisés, alors que certains coûts ne le sont pas. Les recettes peuvent relever de plusieurs régimes. Les professionnels n’utilisent pas nécessairement les locaux, le secrétariat ou les outils numériques dans les mêmes proportions.

La première erreur consiste à traiter ces dépenses comme un bloc indifférencié.

Le loyer, par exemple, ne correspond pas seulement à une surface divisée par le nombre de professionnels. Un cabinet qui dispose d’une salle de consultation supplémentaire, d’un espace de stockage important ou d’un accès privilégié à des équipements communs ne pèse pas de la même manière sur la structure. Le secrétariat suit une logique différente: le temps consacré à la prise de rendez-vous, aux appels, aux relances et à la coordination peut varier fortement selon la spécialité et le niveau de demande.

La gestion d’une maison de santé repose donc sur une nomenclature interne des coûts. Sans cette nomenclature, les discussions se déplacent rapidement du terrain comptable vers le terrain relationnel. Celui qui estime payer trop devient un opposant. Celui qui pense financer les autres réclame une réduction de ses charges. Les départs de praticiens ne sont alors plus la conséquence d’un désaccord ponctuel, mais l’aboutissement d’un système perçu comme durablement déséquilibré.

Une maison de santé peut être médicalement pertinente et financièrement mal architecturée. La qualité du projet de santé ne corrige pas, à elle seule, une mauvaise allocation des charges.

Le financement conventionnel ne remplace pas la gestion

La SISA occupe une place centrale dans l’exercice coordonné. Cette structure juridique est nécessaire pour percevoir et redistribuer la rémunération forfaitaire liée à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel, ou ACI. Elle fournit donc un cadre adapté à la circulation de certaines recettes communes et à la rémunération d’actions coordonnées.

Elle ne constitue pas une assurance contre les déficits.

Cette distinction est souvent mal intégrée au moment du lancement. La présence d’un financement ACI peut donner l’impression que la structure dispose d’une ressource régulière, capable d’absorber les dépenses de coordination, de secrétariat ou d’animation. En réalité, cette rémunération est attachée à des engagements, à des indicateurs et à des actions définies. Elle ne couvre pas automatiquement l’ensemble des coûts immobiliers, administratifs et humains.

La SISA peut donc cumuler des dettes d’exploitation même lorsqu’elle bénéficie de recettes conventionnelles. Son équilibre dépend de la différence entre les flux effectivement encaissés et les dépenses réellement engagées. Cette différence est parfois sous-estimée lors des premières années, lorsque la structure fonctionne avec une équipe réduite et que les besoins de coordination semblent limités.

Le problème change d’échelle lorsque la MSP recrute. Un poste administratif peut devenir indispensable pour absorber les appels, organiser les réunions, préparer les documents conventionnels ou suivre les parcours complexes. Une fonction de coordination peut améliorer la qualité du service, mais elle crée une charge fixe. Si le financement correspondant est incertain, différé ou insuffisant, la masse salariale devient le principal facteur de fragilité.

La gestion budgétaire doit alors distinguer plusieurs catégories de recettes:

• les honoraires et revenus propres à chaque professionnel, qui ne relèvent pas nécessairement de la SISA;
• les rémunérations forfaitaires liées à l’exercice coordonné;
• les subventions d’installation, de démarrage ou d’investissement;
• les éventuelles participations des professionnels aux dépenses communes;
• les recettes destinées à financer une action précise, qui ne peuvent pas être assimilées à une trésorerie générale.

Cette séparation n’est pas une formalité comptable. Elle détermine la capacité de la structure à honorer ses engagements et à justifier l’utilisation des fonds.

Les charges communes: le point de rupture le plus fréquent

La répartition des charges d’une maison de santé est rarement neutre. Elle organise concrètement le rapport entre les professions, les niveaux d’activité et les usages des espaces communs. Une règle simple peut être lisible, mais injuste. Une règle très précise peut être plus équitable, mais devenir trop coûteuse à administrer.

Les erreurs de gestion en maison de santé apparaissent lorsque la règle retenue n’est ni explicite ni révisable. Elle est alors appliquée par habitude, parfois depuis la création de la structure, alors que l’organisation a changé. Un professionnel a réduit son temps de présence. Un autre utilise davantage le secrétariat. Le nombre de consultations a évolué. La structure a recruté un salarié. Les dépenses numériques ont augmenté. Pourtant, la clé de répartition reste identique.

Les principaux postes exposés sont les suivants:

• le loyer et les charges immobilières, qui doivent tenir compte des surfaces, des bureaux réellement occupés et des espaces partagés;
• le secrétariat mutualisé, dont le coût dépend du volume d’appels, des agendas, des tâches administratives et du niveau de coordination demandé;
• les logiciels, notamment lorsqu’ils intègrent des agendas communs, des outils de messagerie sécurisée, des dossiers partagés ou des modules de suivi;
• le personnel de coordination, dont la mission doit être définie et rattachée à un financement identifiable;
• les fournitures et les équipements, qui peuvent relever de l’usage collectif ou de besoins propres à certaines professions;
• la maintenance et les services généraux, souvent sous-évalués dans les budgets initiaux;
• les frais de gestion, incluant la comptabilité, le suivi juridique, les assurances et les obligations administratives.

Une répartition uniforme entre tous les membres peut sembler démocratique. Elle ne l’est pas toujours. Le nombre de professionnels ne mesure ni leur consommation de ressources ni la contribution de leur activité au fonctionnement collectif. À l’inverse, une facturation strictement proportionnelle à l’usage peut produire une micro-comptabilité disproportionnée et fragiliser l’esprit de coopération.

Le bon niveau de précision est celui qui permet de comprendre la dépense, de la contester si nécessaire et de la réviser lorsque l’organisation évolue.

Trois logiques de répartition, trois risques distincts

Une maison de santé n’a pas besoin d’une formule sophistiquée pour être saine. Elle a besoin d’une formule documentée. Chaque professionnel doit pouvoir comprendre ce qu’il paie, pour quelle dépense et selon quelle fréquence la règle sera réexaminée.

La masse salariale: une charge structurante, pas une variable d’ajustement

Le personnel administratif et de coordination constitue souvent le premier poste sous-estimé dans les prévisions. Au démarrage, la structure peut fonctionner avec une intervention limitée du secrétariat ou une implication directe des professionnels. Cette situation donne une image incomplète du coût réel du modèle.

À mesure que l’activité augmente, les tâches se multiplient. Il faut répondre aux demandes non programmées, gérer les absences, consolider les agendas, orienter les patients, transmettre des informations, préparer les réunions et suivre les actions du projet de santé. La coordination n’est pas une fonction décorative. Elle devient une infrastructure de fonctionnement.

Mais une infrastructure a un coût fixe.

Le rapport publié début 2025 sur les centres de santé pluriprofessionnels souligne précisément le risque d’une hausse de la masse salariale non compensée par une progression équivalente de la productivité. Ce constat ne signifie pas que le personnel serait inutile. Il indique que le dimensionnement des équipes doit être rapporté à des missions, à des volumes d’activité et à des recettes identifiées.

Un budget robuste ne se contente pas d’inscrire une ligne intitulée « salaires ». Il distingue:

1. le temps consacré à l’accueil et à la gestion des agendas;

2. le temps de coordination des parcours;

3. le temps mobilisé par les réunions et le projet de santé;

4. les fonctions de direction ou d’administration;

5. les remplacements, congés et absences;

6. les coûts associés à l’employeur et à la continuité du service.

Cette décomposition permet d’éviter une confusion fréquente: considérer comme une dépense unique une fonction qui recouvre plusieurs missions. Si le financement conventionnel couvre une action de coordination, il faut pouvoir isoler le temps et les moyens correspondants. Si le secrétariat répond à des besoins propres à plusieurs professionnels, la répartition doit intégrer la réalité des flux.

La crise apparaît lorsque la structure engage du personnel sur la base d’un besoin médical légitime, mais sans traduire ce besoin en plan de financement pluriannuel.

Les subventions de démarrage masquent parfois le coût récurrent

Les aides publiques à l’installation ou au démarrage jouent un rôle important dans le déploiement des MSP. Leur montant varie selon les territoires et les règles locales. À titre d’exemple, les plafonds signalés dans la documentation disponible vont jusqu’à 250 000 euros en Auvergne-Rhône-Alpes et sont plafonnés à 150 000 euros dans le Grand Est.

Ces montants peuvent soutenir l’acquisition d’équipements, l’aménagement, l’ingénierie du projet ou le lancement de la structure. Ils ne doivent pas être assimilés à une recette permanente.

C’est une erreur classique du budget initial: intégrer une subvention exceptionnelle dans l’équilibre général, puis raisonner comme si cette ressource se répétait chaque année. Le résultat est mécanique. La première période paraît maîtrisée. L’année suivante, les coûts restent présents, mais la recette disparaît. La trésorerie absorbe temporairement l’écart. Ensuite, les retards de paiement ou les dépenses imprévues rendent la tension visible.

Les financeurs publics peuvent exercer un contrôle sur l’utilisation des enveloppes attribuées. La CPAM ou l’ARS peuvent demander des éléments justifiant le fléchage des dépenses. Une subvention affectée à un investissement ne peut pas être traitée comme un fonds libre destiné à couvrir indistinctement les salaires, les loyers ou les dettes anciennes.

Il faut donc séparer trois temporalités:

• le lancement, avec ses dépenses d’installation et ses aides ponctuelles;
• la montée en charge, pendant laquelle les flux de patients et les besoins de personnel se stabilisent;
• le régime permanent, qui doit être financé par des recettes récurrentes et une répartition soutenable des charges.

Cette distinction est déterminante pour une maison de santé située dans un territoire où l’offre de soins est fragile. La pression locale peut conduire à accélérer l’ouverture, à agrandir les locaux ou à recruter avant que les flux économiques soient stabilisés. L’objectif de santé publique est légitime. Le risque financier demeure.

Trésorerie tendue: distinguer le déficit, le décalage et la dette

Les problèmes de trésorerie d’une SISA ne sont pas tous de même nature. Un décalage entre une dépense immédiate et une recette attendue peut être temporaire. Un déficit structurel signifie que les recettes récurrentes ne couvrent pas les charges. Une dette d’exploitation correspond à des engagements accumulés et non réglés. Confondre ces situations conduit à des décisions inadaptées.

Une structure peut connaître une tension ponctuelle parce qu’une rémunération conventionnelle est versée selon un calendrier différent de celui des salaires et des loyers. Elle peut aussi subir une dépense exceptionnelle, comme un remplacement ou une réparation. Dans ce cas, le problème tient au besoin de fonds de roulement.

La situation est différente lorsque la répartition des charges ne couvre pas les coûts réels. Les appels de participation sont alors trop faibles. La SISA consomme sa trésorerie pour compenser l’écart. Le report devient une habitude. Les factures s’accumulent. Les professionnels découvrent tardivement que la structure ne manque pas seulement de liquidités: elle fonctionne avec un modèle déficitaire.

Un suivi mensuel doit au minimum faire apparaître:

• la trésorerie disponible;
• les créances attendues et leur échéance probable;
• les dettes fournisseurs et sociales;
• les salaires et charges à payer;
• les participations dues par les professionnels;
• les recettes conventionnelles attendues;
• les dépenses engagées mais non encore facturées;
• les écarts entre budget prévisionnel et réalisation.

Le suivi annuel ne suffit pas. Il photographie une situation après que les décisions ont été prises. Le suivi mensuel permet de repérer un dérèglement avant qu’il ne se transforme en conflit entre associés.

Les signaux qui précèdent généralement la crise

Une MSP ne bascule pas sans indicateurs préalables. Certains signaux sont particulièrement révélateurs:

• les participations des professionnels sont versées avec retard ou font l’objet de négociations permanentes;
• le budget est révisé sans explication claire de l’origine des écarts;
• les charges de personnel augmentent alors que les missions ne sont pas quantifiées;
• la structure utilise une subvention ponctuelle pour financer une dépense récurrente;
• les factures fournisseurs sont reportées pour préserver la trésorerie;
• les associés découvrent les comptes lors d’une réunion annuelle;
• les règles de répartition diffèrent selon les personnes plutôt que selon des critères écrits;
• les recettes ACI sont considérées comme une réserve générale, sans traçabilité par action;
• la comptabilité ne permet pas de distinguer les dépenses immobilières, administratives et médicales;
• un départ de praticien oblige immédiatement les autres à absorber une hausse de charges.

Ces signaux ne prouvent pas, à eux seuls, que la structure est déficitaire. Ils indiquent que son système de pilotage ne fournit plus une information exploitable.

Gouvernance: le budget est aussi un instrument de confiance

Dans une maison de santé, la gouvernance ne se réduit pas à la signature des statuts. Elle définit qui décide, qui engage les dépenses, qui contrôle les comptes et qui peut modifier les règles communes. Une gestion financière techniquement correcte peut rester contestée si les professionnels ne comprennent pas le processus de décision.

La SISA doit donc s’inscrire dans une gouvernance documentée. Les associés doivent savoir quelles dépenses relèvent du fonctionnement courant, lesquelles nécessitent un accord collectif et selon quelle procédure une nouvelle charge de personnel peut être créée. Les responsabilités du gérant, du trésorier, du coordinateur et du cabinet comptable doivent être distinctes.

Cette clarification est d’autant plus nécessaire que les MSP combinent plusieurs niveaux d’organisation:

• les professionnels et leur activité individuelle;
• la SISA et les rémunérations liées à l’exercice coordonné;
• la société ou le dispositif qui porte éventuellement l’immobilier;
• les relations avec l’ARS, la CPAM et les collectivités;
• les coopérations avec une CPTS ou d’autres acteurs du territoire.

Les flux entre ces niveaux doivent être identifiés. Un loyer versé par la SISA à une structure immobilière n’a pas la même nature qu’une rémunération ACI. Une dépense engagée au titre d’une action territoriale ne doit pas être mélangée avec les coûts de secrétariat quotidien. Une subvention d’investissement ne peut pas être absorbée par le déficit courant sans justification.

Cette architecture peut sembler lourde. Elle est pourtant moins coûteuse que la reconstitution tardive des comptes, lorsque la structure doit expliquer plusieurs exercices de dépenses difficiles à rattacher à une mission.

La trésorerie révèle la crise. La gouvernance l’a souvent préparée plusieurs mois auparavant, par des règles imprécises et des responsabilités mal séparées.

Reprendre le contrôle sans réduire la MSP à un tableau comptable

Une restructuration budgétaire ne consiste pas à couper indistinctement les dépenses. Une réduction brutale du secrétariat peut dégrader l’accès aux soins, augmenter les interruptions de parcours et reporter la charge sur les professionnels. Une baisse des moyens de coordination peut fragiliser le projet de santé au moment où la structure a précisément besoin de cohérence.

La première étape consiste à reconstruire une vision analytique des coûts. Il faut distinguer ce qui relève du soin, de la coordination, de l’immobilier, de l’administration et des fonctions support. Cette cartographie permet de savoir quelles dépenses sont incompressibles, lesquelles peuvent être renégociées et lesquelles doivent être réaffectées.

La deuxième étape porte sur les usages réels. Les clés de répartition doivent être confrontées aux surfaces occupées, aux flux de patients, au temps de secrétariat et à l’utilisation des outils partagés. Le but n’est pas de facturer chaque minute. Il est de supprimer les subventions croisées invisibles qui alimentent le ressentiment.

La troisième étape concerne la masse salariale. Chaque poste doit être associé à une fiche de mission, à un volume d’activité et à une source de financement. Si le poste est financé par plusieurs lignes, la répartition doit être explicite. Si une action prend fin, le budget doit intégrer immédiatement la conséquence sur le personnel.

La quatrième étape est celle du calendrier de trésorerie. Les recettes doivent être positionnées à la date probable d’encaissement, et non à la date théorique de leur attribution. Les charges doivent intégrer les échéances sociales, fiscales, salariales et contractuelles. Ce calendrier donne une vision plus réaliste que le seul compte de résultat prévisionnel.

Enfin, la structure doit mettre en place une fréquence de décision adaptée. Un comité financier trimestriel peut suffire lorsque les flux sont stables. Une surveillance mensuelle devient nécessaire dès que la trésorerie se contracte ou qu’un recrutement important est envisagé.

Ce que la crise change dans le déploiement des MSP

Le développement des maisons de santé répond à une logique de maillage territorial. Il vise à regrouper les compétences, à stabiliser l’offre de soins et à organiser des parcours moins fragmentés. Cette dynamique restera nécessaire, notamment dans les territoires où les départs de professionnels réduisent la capacité d’accès aux soins.

Mais l’augmentation du nombre de structures impose une exigence nouvelle: ne plus confondre implantation et consolidation. Ouvrir un centre médical pluridisciplinaire constitue une étape. Le rendre soutenable sur plusieurs exercices en constitue une autre.

Les collectivités et les financeurs ont intérêt à examiner davantage la trajectoire de fonctionnement après le lancement. Le bâtiment, l’équipement et l’ouverture sont visibles. La qualité de la gouvernance, la robustesse de la clé de répartition et la capacité à financer la coordination le sont moins. Pourtant, ce sont ces éléments qui déterminent la continuité du service.

La question n’est pas de transférer le risque sur les professionnels. Elle est de construire un modèle où chaque acteur connaît le coût du projet, la nature des recettes et les obligations liées aux financements. Les aides publiques peuvent déclencher une implantation. Elles ne peuvent pas remplacer un pilotage économique régulier.

Dans cette perspective, la complémentarité avec une communauté professionnelle territoriale de santé peut renforcer l’organisation des parcours, mais elle ne résout pas automatiquement les difficultés internes d’une MSP. Une coopération territoriale élargie ne corrige pas une SISA qui ne distingue pas ses dépenses ou qui sous-estime son personnel. Le changement d’échelle doit s’accompagner d’une clarification des flux, des missions et des responsabilités.

La viabilité dépend moins du volume que de la lisibilité

Une maison de santé n’est pas financièrement solide parce qu’elle reçoit une subvention, parce qu’elle compte plusieurs professions ou parce que son activité est soutenue. Elle l’est lorsque ses recettes récurrentes, ses charges communes et ses missions de coordination sont lisibles, suivies et révisables.

Les erreurs de gestion en maison de santé ont souvent une origine organisationnelle avant de devenir comptable. Une dépense n’est pas rattachée à la bonne mission. Une clé de répartition n’est pas actualisée. Un recrutement est décidé sans projection de trésorerie. Une recette conventionnelle est traitée comme une ressource libre. Une aide au démarrage est utilisée pour maintenir un fonctionnement structurellement déficitaire.

La réponse ne se trouve pas dans un modèle unique. Elle repose sur quelques principes de construction: séparer les flux, documenter les charges, dimensionner la masse salariale, suivre la trésorerie au mois, contrôler l’usage des financements et organiser une gouvernance capable de réviser les règles.

La maison de santé de proximité restera un outil central du système de soins. Son avenir ne dépendra toutefois pas seulement du nombre de structures ouvertes. Il dépendra de leur capacité à articuler projet médical, gestion immobilière, coordination des parcours et discipline budgétaire. Sans cette articulation, l’exercice coordonné devient une promesse institutionnelle portée par une trésorerie trop étroite. Avec elle, la MSP peut réellement devenir une infrastructure durable du maillage sanitaire.